中国人民大学民商事法律科学研究中心侵权法研究所
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判解研究

对侵权案件中利用新农合报销医疗费的思考
杨金翠
中国法院网   2014/5/14
【案情】

  张甲系某粮食收购站法定代表人,雇佣同村村民张乙、张丙从事装卸工作。某日,在装卸过程中因张丙操作不当致粮袋跌落,张乙被砸伤。住院治疗共花费5万元。因张甲、张乙私交甚好,便利用张乙的新型农村合作医疗报销医药费共计2万元。后因赔偿问题未达成协议,张乙诉至法院,要求张甲、张丙对其医疗、误工等各项损失予以赔偿。庭审中张甲、张乙对已报销部分均予以承认,但张甲认为该损失并非现实存在,自己无需承担。双方就该部分产生争议。

  【审理】

  法院对原告张乙的损失认定为扣除报销部分后的医疗费、误工损失、住院伙食补助费、营养费、护理费等费用总额,判决由张甲、张丙赔偿上述损失。判决作出后双方当事人均未提出上诉。

  【分歧】

  此案系侵权行为与新型农村合疗制度等社会医疗保险不当结合的典型案例。受害人利用新农村合作医疗报销医疗费后发生纠纷,对已报销部分该如何处理在司法实践中常存争议,甚至出现同案不同判的现象。对上述判决笔者亦有不同看法。

  随着新合疗制度的逐步推进,新合疗覆盖范围越来越广泛。因交通事故致伤、建房时摔伤等发生后,侵权人为降低损失,尤其是存在亲属关系的当事人之间会共同瞒报受伤原因,利用新农合报销医疗费。一般情况下,是否报销通过医疗票据即可查实,但如何处理却颇为棘手。

  第一种观点认为,如果涉及数额较大则构成保险诈骗罪,应当处以刑罚,应向公安机关报案。如果金额不大也应当向医保中心发送司法建议书,建议对该行为予以处理。

  第二种观点认为裁判文书审理查明部分对此不予谈及,判决主文仅对扣除该部分后的损失加以处理,如本案裁判理由。

  第三种观点是一种设想,即先判决侵权人足额赔偿,将判决书送达医保中心,对重复部分医保中心以不当得利要求受害人返还,既省事又保险。

  【评析】

  一、上述观点均存在弊端,笔者不予认同

  第一种观点虽符合法律规定,但对于金额显著不大的案件,如果建议医保中心撤回报销金额,无疑会延长审限,增加受害方的负担,且司法建议不具有法律约束力,如医保中心怠于撤销则可能使受害人双重获利,而根据填平原则,人身损害赔偿的是受害人的实际损失,是补偿性赔偿,如受害人因受伤获得额外利益,则容易诱发故意受伤或骗保等恶性事件发生。

  第二种观点则违背了新合疗制度设立的初衷,不当减轻侵权人的赔偿责任,有可能使医保中心丧失追偿权,损害了社会公共利益。

  第三种观点涉及的问题更为复杂。首先,医保中心并非案件当事人亦非执行协助人,送达判决书于法无据。其次,如果侵权人不履行生效裁判,而受害人利益并无损失亦怠于申请执行,医保中心的地位将十分尴尬。最后,参照社会保险法第三十条规定“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”,明确赋予了医保中心向侵权第三人而非受害人追偿的法定权利。法院明知该部分为受害人的不当得利,却以裁判文书形式予以肯定,而后又告知医保中心追偿,不仅自相矛盾,缺少法律依据,而且极大损害司法公信力,并可能衍生出如执行申请人空缺等问题。

  由此可见,在此类案件中有如下几个问题亟待解决:

  第一,医保中心在案件中充当什么角色?是否应当追加其参加诉讼?如果应予追加,其身份如何?

  第二,如追加医保中心为第三人,原告即受害人因证据不足等原因败诉或受偿金额小于报销金额的,对已报销部分该如何处理?

  二、对策之初探

  新农合制度是我国医疗保障体系的重要组成部分,其具有社会医疗保险的本质特征,符合社会医疗保险的一般要求,其法律性质是社会医疗保险而非其他。因此,在讨论新农合制度适用法律等应当参照社会保险法的规定。

  (一)以无独立请求权第三人的身份将医保中心纳入诉讼

  1、医保中心参加诉讼的法律依据

  我国民事诉讼法第五十六条第二款规定“对当事人双方的诉讼标的,第三人虽然没有独立请求权,但案件处理结果同他有法律上的利害关系的,可以申请参加诉讼,或者由人民法院通知他参加诉讼。人民法院判决承担民事责任的第三人,有当事人的诉讼权利义务”。社会保险法第三十条规定“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。医保中心先行支付行为产生的是对侵权人的追偿权,同时受害人丧失对侵权人的请求权,如果法院判决要求侵权人支付除报销部分以外的损失,对报销部分医保中心即取得追偿权,该处理结果与医保中心具有法律上的利害关系,其在诉讼中担任的是无独立请求权第三人的角色,其参加诉讼的方式有两种,一是主动申请,二是法院依职权通知。事实上,医保中心在核算报销时对参保人的真实受伤原因并不知情,有无瞒报无从查起,要求其主动参加诉讼难度较大。而法院在查明案件事实后,依职权通知医保中心参与到诉讼中来,既能减少当事人诉累,保护公共利益不受侵害,同时也能达到案结事了的效果。因此,医保中心以无独立请求权第三人的身份参加诉讼于法有据,于案有理。

  2、裁判文书的表述问题

  按照社会保险法第三十条的规定,医保中心有权利向侵权人追偿,对于其垫付的医疗费用应当另案诉讼。但为了减少当事人的诉累,本着从根本上解决问题的宗旨,判决主文可比照一般交通事故中侵权人垫付医疗费的情形,即表述为“由侵权人向医保中心返还其垫付的医疗费用x元”。

  3、侵权人怠于赔偿时,医保中心可依法申请执行

  在判决生效后如侵权人怠于履行,医保中心享有追偿权,可依法申请强制执行,这样避免受害人因为此部分利益并未受损而怠于申请执行,从而使判决结果被架空。

  (二)受害人获得的赔偿金额小于报销金额的,对已报销部分与赔偿的差额部分医保中心可依不当得利请求返还

  诉讼是一项有风险的活动。当事人选择诉讼应当考虑到有败诉的可能。例如机动车交通事故责任纠纷、健康权纠纷等侵权案件首要处理的便是依据双方当事人的过错程度划分责任。如果受害人系主要过错方,对损失承担主要责任,侵权人赔偿的数额就有可能小于已报销的金额,也就是说受害人可能从中获利。针对这种情形,医保中心可依不当得利另案诉讼,请求受害人返还报销金额与侵权人应赔偿数额之间的差额部分。败诉也是同理。审判或执行阶段如果受害人与侵权第三人达成调解或和解协议的情形同样适用上述处理方法。受害人与侵权人之间的意思自治仅对其产生约束力,不能以此对抗医保中心享有的法定追偿权的行使。

  (三)结语

  综合司法实践活动,侵权案件发生后选择诉讼的情形只占较少部分,鉴于我国民众“厌讼”的法律习惯,私下经交警、村委会、人民调解组织调解达成赔偿协议的不在少数。这些纠纷中如受害人恶意侵吞报销款,而由于信息不畅,医保中心无从知晓而使追偿权被架空。而在诉讼阶段,将医保中心纳入诉讼,只是在问题出现后解决问题的一种手段,并不能从根本上遏制这种不诚信现象。

  针对上述情况可见我国社会保障立法建设比较薄弱,在新合疗制度方面的立法缺口更为突出。党的十八大中对科学发展观有了一个新定位,其中以人为本是科学发展观的第一要义。因此,笔者认为,从立法层面来讲,国家需要通过规范化的政策和法规保护农民尤其是病患农民的合法权益。

  在实践中,笔者建议首先在事发后第一时间掌握情况,医疗机构在收治此类病人时要主动登记并向派出所及医保中心报告、备案。其次,医保中心在审核报销材料时要深入村组,走访了解,以保证尽到合理的审查义务。第三,法院以外的调解机构、机关在组织侵权调解时,一旦发现有医保垫付的,应当向医保中心发出备案函,以期保障受害人及时得到救助,同时国家利益不受损失。

  (作者单位:陕西省扶风县人民法院)
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